Žádost o stavební povolení
27/03/2009 Úřad: ………………………………………………………….
Ulice: ………………………………………………………….
PSČ, obec: ………………………………………………………….
V …………………………………dne………………….
Věc: ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ
podle ustanovení § 110 odst. 1 a 2, zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 4 vyhlášky č. 526/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona ve věcech stavebního řádu
ČÁST A.
I. Stavebník
fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:
ano ne
II. Stavebník jedná
samostatně
je zastoupen: jméno, příjmení/ název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
III. Údaje o stavbě a její stručný popis
nová stavba nebo její změna
soubor staveb
podmiňující přeložky sítí technické infrastruktury
stavby zařízení staveniště
územní rozhodnutí – územní souhlas ze dne …………………………..č.j……………………………..
Označení stavby, její účel (kapacita), půdorys, výška, tvar, vzhled a členění stavby, technické a výrobní zařízení budoucího provozu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IV. Místo stavby a pozemky nebo stavby dotčené záměrem
|
obec
|
katastrální území
|
parcelní č.
|
druh pozemku podle katastru nemovitostí
|
výměra
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pozemek (pozemky) jsou ve vlastnictví: stavebníka jiného vlastníka
Navrhuje-li se stavba na více pozemcích, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:
ano ne
V. Sousední pozemky a stavby na nich
|
obec
|
katastrální území
|
parcelní č.
|
druh stavby na pozemku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jedná-li se o více pozemků, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:
ano ne
VI. Napojení na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu (například na pozemní komunikaci, vodovod, kanalizaci, rozvod plynu)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VII. Rozsah a vybavení staveniště
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VIII. Zpracovatel projektové dokumentace (jméno a příjmení, adresa, titul, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
IX. Provedení stavby
Název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět (pokud je znám), IČ bylo-li přiděleno
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
X. Navrhovaná stavba
je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu,
doklad o tom je součástí projektové dokumentace
v příloze žádosti
je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů
doklad o tom je součástí projektové dokumentace
v příloze žádosti
XI. Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavby
Zahájení …………………………………………………………………………………………
Dokončení ………………………………………………………………………………………
XII. Orientační náklad na provedení stavby: …………………………………………………………….
XIII.Seznam a adresy známých účastníků řízení
|
Jméno, příjmení
Název (u právnické a podnikající fyzické osoby)
|
Bydliště
Sídlo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jedná-li se o více účastníků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
ano ne
XIV. K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba)
ano ne
s vlastníkem této nemovitosti dohoda uzavřena ano ne
V kladném případě uvést
rozsah záboru ……………………………………………………………………………………………..
dobu záboru………………………………………………………………………………………………..
druh prací ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………..
podpis
