Městská část Praha 5	
  Úřad městské části	
       ODBOR SOCIÁlní	

Č.j.      					                                       V Praze dne: ............................................

Čestné prohlášení

Jméno, příjmení	...........................................................................................................................................	
Datum narození	............................................................................................................................................	
Rodné číslo	.............................................................................................................................................	
t.č. bytem v 	.............................................................................................................................................	

p r o h l a š u j i , 

Poučení:
Nepravdivé čestné prohlášení, učiněné před správním orgánem, je přestupkem podle § 21 odst. 1 písm. g) zákona       č. 200/1990  Sb., o přestupcích, a může být sankcionováno pokutou až do výše 10 000,-Kč.

....................................................................			........................................................................
podpis ověřuje					               podpis občana
							 č. OP