MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 5
  ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI
      ODBOR SOCIÁLNÍ
        								...................................................................
								datum podání žádosti /doplní OSO/
Žádost
o poskytnutí jednorázového příspěvku na opatření zvláštní pomůcky podle § 33 vyhlášky MPSV č. 182/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů
jméno a příjmení: .........................................................................................................................
datum narození: .........................................................rodné číslo: ...............................................
trvalé bydliště:..............................................................................................................................
telefon: ...........................................................

typ požadované pomůcky a její cena: (předfaktura, faktura, doklad o zaplacení)       ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 
odůvodnění žádosti: ..................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

vyjádření odborného lékaře (ne starší 3 měsíců) s doporučením požadované pomůcky:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
___________________________________________________________________________

Závazek:
zavazuji se, že vrátím příspěvek nebo jeho poměrnou část v případě, že :
-	se pomůcka stane vlastnictvím jiného občana před uplynutím pěti let od poskytnutí příspěvku, 
-	do šesti měsíců ode dne vyplacení nepoužiji příspěvek na opatření zvláštní pomůcky, popřípadě použiji jen část příspěvku

Žádám o vyplacení příspěvku      a) poštovní poukázkou      b) na účet

V Praze dne:...................................               Podpis žadatele..................................................  

Žadatel k žádosti dokládá:
-občanský průkaz /v případě žádosti pro dítě doklad o jeho totožnosti/
-příjmy /obou manželů/
-potvrzení o výši důchodu /obou manželů/
-uvedení předběžné ceny pomůcky – typ, popis včetně ceny
-u osob zrakově postižených doporučení SONS o vhodnosti a typu pomůcky
-u osob sluchově postižených vyjádření odborného lékaře o ztrátě sluchu v dB
P r o h l a š u j i ,

        že jsem byl/a/  ve smyslu § 36 odst.2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád seznámen/a/               s možností vyjádřit se před vydáním rozhodnutí k jeho podkladům, popř. navrhnout jejich doplnění.

S podklady pro rozhodnutí jsem seznámen/a/ a navrhuji - nenavrhuji jejich doplnění.

        Zároveň dávám souhlas k ověření skutečností rozhodných pro nárok na dávku, její výši nebo výplatu a na výzvu se osobně dostavím k příslušnému orgánu, pokud tomu nebudou bránit těžko překonatelné překážky, zejména zdravotní stav. Tato povinnost platí i pro společně posuzovanou osobu. Pokud nesplním ve lhůtě povinnosti stanovené příslušným orgánem, může být po předchozím upozornění žádost o dávku sociální péče zamítnuta, výplata dávky zastavena nebo dávka odejmuta.  

 

V Praze dne ……………….          Podpis žadatele (zákon. zástupce) …………………………

Souhlas s poskytnutím informací

Tímto dávám souhlas ke zjišťování a shromažďování osobních údajů – podkladů pro správní řízení dle ust. zákona č. 101/200 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu řízení ve věci ........................................................................... až do doby archivace a skartace.

Dále souhlasím s poskytnutím informací obsažených v žádosti o dávku soc. péče nebo v žádosti o posouzení zdravotního stavu úřadu práce, který bude posuzovat zdravotní stav pro účely výše uvedené dávky.

V …………………          dne …………………..          podpis ………………..