MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 5
  ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI			.       .............................	
      ODBOR SOCIÁLNÍ			                    datum podání žádosti-vyplní OSO

ŽÁDOST
o příspěvek na provoz motorového vozidla - pro dopravovanou osobu
na kalendářní rok 2006
podle § 36 odst. 1 písm. b) vyhl. MPSV ČR č. 182/1991 Sb., ve znění
pozdějších předpisů

-------------------------------------------------------------------- 

Příjmení a jméno vlastníka (provozovatele) motor. vozidla - žadatele:

.........................................datum narození.................. 

Rodné číslo ...............................občan ČR ano - ne *)

Trvale hlášen(a) PRAHA 5................................................. 

PSČ ..............číslo OP ....................tel.......................

Žadatel je - není *) poživatelem důchodu vojáka z povolání a je - není *) jeho rodinným příslušníkem, který není důchodově pojištěn
____________________________________________________________________

Jsem vlastník (provozovatel) motorového vozidla:

Tovární značka motor.vozidla, typ .................. SPZ .................

Vlastník(provozovatel)motor.vozidla od ........č.vel.tech.průkazu ........

Platnost tech. průkazu od ................... do .........................

U podnikatelů: vozidlo je-není* zahrnuto do obchodního majetku a určeno k podnikání. Pokud ano, nutno doložit knihu jízd a daňovým přiznáním.
 
Je auto zakoupené na leasing? ano – ne * vlastník leasing. spol. ......... ____________________________________________________________________

Uvedeným vozidlem budu pravidelně dopravovat:

Příjmení a jméno..............................datum narození .............

rodné číslo ...................čís. OP .................občan ČR ano-ne *)

Trvale hlášen(a) ........................................................

PSČ ..........................               telefon .....................

který(á) je mým (mou) manželem,manželkou,synem,dcerou,otcem, matkou, babičkou,dědečkem,jinou osobou blízkou - uveďte vztah k osobě *...........

který je držitelem mimořádných výhod II. st.(ZTP) - III. st.(ZTP/P) 

číslo ..............od data .................... vydáno Úřadem v .........

......................platnost průkazky do ...............................
Mimořádné výhody byly - nebyly *) této osobě přiznány z důvodu praktické nebo úplné hluchoty.

Je nějaká změna oproti minulému roku? (TK, jiné auto, kontrola mim.
výhod atd.)        ANO - NE *)

Motorové vozidlo budu využívat pro pravidelnou dopravu osoby blízké.

     Zavazuji se, že
a) vrátím poměrnou část vyplaceného příspěvku v případě, že přestanu plnit podmínky pro přiznání příspěvku,
b) ohlásím nejpozději do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na příspěvek (změna vlastníka motorového vozidla, odnětí mimoř. výhod dopravované osobě, ukončení pravidelné dopravy motor. vozidlem např. z důvodu nepojízdnosti vozidla, ukončení platnosti tech. průkazu, dlouhodobý pobyt dopravované osoby v nemocnici apod. - § 107 odst. 1,2 zák. č. 100/1988 Sb. v platném znění)

     Žadatel bere na vědomí, že
- k žádosti je nutné předložit občanské průkazy žadatele a dopravované osoby, průkazku ZTP (ZTP/P) dopravované osoby, velký technický průkaz, doklady, kterými lze prokázat blízkost dopravované osoby (rodný list, oddací list apod.), u dětí pravidelnou dopravu,
u nesvéprávných určení opatrovníka, hlášení trvalého pobytu.
- Prohlašuji, že jsem byl seznámen s tím, že podle ustanovení § 36 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, je správní orgán povinen dát mi možnost vyjádřit se před vydáním rozhodnutí k jeho podkladu i ke způsobu zjištění, případně navrhnout doplnění. 

S podklady pro rozhodnutí jsem seznámen(a) a navrhuji-nenavrhuji* jejich doplnění. Řízení ve věci příspěvku na provoz motorového vozidla bylo zahájeno dnem podání žádosti ...........................................

Datum ................... podpis žadatele.......................

Vyplní zdravotně postižená osoba, která má být dopravována (děti od 16 let):

Souhlasím s tím, aby příspěvek na provoz motorového vozidla z důvodů mé pravidelné dopravy ve výše uvedeném období byl přiznán panu(paní)

 ...........................................(jméno a příjmení žadatele)

     Prohlašuji, že jsem nepožádal(a) na výše uvedené období o příspěvek na provoz motorového vozidla, ani jsem neurčil(a) jinou osobu blízkou, které by příspěvek mohl být přiznán.

...........................................
Podpis osoby, pro jejíž pravidelnou dopravu
má být motorové vozidlo používáno

Údaje překontrolovala: ...................

*) nehodící se škrtněte