Odbor sociální

Úřad MČ Praha 5                                                                            Došlo dne……………….

Ž Á D O S T

o mimořádné výhody pro občany těžce postižené na zdraví

V Y P L N Í    Ž A D A T E L

Jméno a příjmení	
Datum narození	
Rodné číslo                                                                   	
Evid. č. obč.průkazu	
Trvalé bydliště	
Telefon	
Pobírám důchod (uveďte jaký)*	
Jsem zaměstnán jako*	
O průkazku žádám poprvé*	
Mám již průkazku TP*,  ZTP* a žádám o přiznání vyššího stupně*	
Žádost podávám z těchto důvodů:	

	

Datum...........................                                                         ……………………………………
(* nehodící se škrtněte )                                                         Vlastnoruční podpis žadatele
                                                                                                nebo jeho zákonného zástupce