┌	┐
Úřad MČ Praha 5
Odbor ochrany životního prostředí
nám. 14. října 4
150 22  PRAHA 5

	└	┘
	
žádost o povolení k vypouštění předčištěných odpadních vod do kanalizace pro veřejnou potřebu
[§ 18 odst. 3 zákona o vodovodech a kanalizacích]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa trvalého (přechodného) pobytu ..................
………………………………………………………………………………..
IČ / Datum narození	............................
OKEČ2)	............................
Telefon	............................

Údaje o zástupci žadatele

Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa trvalého (přechodného) pobytu ..................
………………………………………………………………………………..
IČ / Datum narození	.....................................................
Telefon	.....................................................
E-mail                                            …………………………………………………………

2.	Údaje o místu vypouštění předčištěných odpadních vod do kanalizace

Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	..................................
Ulice                                                                               .................................
Číslo popisné  ……………………..      číslo orientační .......…………………………….

3.    Údaje o požadovaném vypouštění předčištěných odpadních vod do kanalizace 

Zařízení k čištění odpadních vod, které je třeba předčistit za účelem splnění limitů stanovených kanalizačním řádem pro ÚČOV Praha

………………………………………………	............................................
Způsob čištění ……………………………..	............................................
……………………………………………..	............................................

Navrhovaný způsob měření míry znečištění vypouštěných předčištěných odpadních vod      

………………………………………………………………………………………………           

4.	 Doba, na kterou je povolení k vypouštění žádáno	..................
5.	Údaje o množství vypouštěných předčištěných odpadních vod do kanalizace
prům. …………………  l.s-1
max.  ………………….  l.s-1
max. …………………..  l.hod-1
max.  ………………….  m3.měs-1
          …………………...m3.rok-1
6.	Údaje o jakosti vypouštěných předčištěných odpadních vod do jednotné a splaškové kanalizace pro veřejnou potřebu (s ohledem na ukazatele, které by odpadní vody bez předchozího předčištění nesplňovaly)

a)	odlučovač lehkých kapalin, čistírna odpadních vod (automyčka)

ukazatel	Prostý vzorek v  mg.l-1	Směsný vzorek v mg.l-1	
C10 – C40                       			
pH			
RL			
NL			

b)	lapák tuků a olejů 

počet jídel/den         ………………………………………..

ukazatel	Prostý vzorek v  mg.l-1	Směsný vzorek v mg.l-1	
NL			
pH			
RL			

c)	jiné zařízení

ukazatel	Prostý vzorek v  mg.l-1	Směsný vzorek v mg.l-1	

			

7.	Seznam a adresy účastníků správního řízení, kteří jsou oprávněnému žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		
	(V případě většího počtu účastníků vodoprávního řízení než 3 se jejich seznam uvede v příloze žádosti.)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)

Jedná se o vzor žádosti, formulář není předepsaný

Přílohy

	1.	Mapový podklad v měřítku 1:50 000 (popřípadě 1:25 000, 1:10 000) se schematickým zákresem místa vypouštění odpadních vod do kanalizace pro veřejnou potřebu 
	2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod do kanalizace pro veřejnou potřebu
3.   Technologické schéma předčištění odpadních vod 	
4.  Stanovisko Pražské vodohospodářské společnosti a. s., Cihelná 4, 118 00 Praha 1 (Ing. Matušková,        tel.: 251 170 263, fax: 257 532 630)
	4.	Doklad o vlastnostech zařízení určeného k předčištění odpadních vod, aby splňovaly limity stanovené kanalizačním řádem pro ÚČOV Praha  (projekt, prohlášení o shodě, atest uznávané zkušebny)
	5.	Plná moc oprávněného žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení  (originál nebo ověřená kopie).

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě
•	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ zapsané v obchodním rejstříku včetně dodatku označujícího její právní formu a OKEČ2), popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ3), pod kterým byly zřízeny, a OKEČ2), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), adresa místa podnikání a IČ3) tak, jak byla zapsána do zákonem stanoveného rejstříku, a OKEČ2), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby nepodnikající se uvede - jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
2)	OKEČ - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající - hlavní (převažující).