Čestné prohlášení

o majetkových poměrech žadatele nebo osoby společně posuzované, které je součástí žádosti o dávku sociální péče:

Jsem vlastník nebo spoluvlastník jiného objektu, než nemovitosti /bytu/, ve které trvale bydlím /chata, chalupa, prodejna apod.*/

…………………………………………………………………………………………………

vlastním pozemky, které slouží k pronájmu /zahrada, pole, les, louka */

…………………………………………………………………………………………………

vlastním movitý majetek /typ auta-rok výroby, věci umělecké povahy-sbírky starožitností, známky, mince, věci sběratelského zájmu/

…………………………………………………………………………………………………

výše úspor na vkladních knížkách, vklady na účtech, akcie, dluhopisy, podílové fondy, obligace, hypoteční zástavní listy, termínované vklady

…………………………………………………………………………………………………

vrácené platby /přeplatky/ za poskytnuté služby

…………………………………………………………………………………………………
     Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a pravdivě. Beru na vědomí, že úmyslné uvedení nepravdivých údajů je přestupkem podle ust. § 2l odst. 1 písm. g) z. č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů, pokud by se vzhledem k okolnostem případu nejednalo o trestný čin. 
     Dle zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, jsou osobní údaje klienta shromažďované pouze v rozsahu nezbytném pro naplnění stanoveného účelu. Souhlasím se zpracováním těchto údajů ve smyslu § 9 písm. a) citovaného zákona pro účely přiznání dávky sociální péče a ověřením všech uvedených skutečností.
Splnění podmínky spočívající v prodeji nebo jiném využití vlastního majetku se nevyžaduje:
-	u movitých věcí, které nepodléhají výkonu rozhodnutí podle § 321 a 322 občanského soudního řádu
-	u nemovitosti nebo bytu, které občan využívá k přiměřenému trvalému bydlení
-	u kompenzačních a technických pomůcek osob s těžkým zdravotním postižením, poskytnutých podle § 33 vyhlášky MPSV č. 182/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů
-	u úprav a vybavení, na jejichž pořízení byl poskytnut příspěvek podle § 34 vyhlášky č. 182/1991 Sb.
-	u motorového vozidla, na jehož zakoupení, celkovou opravu nebo zvláštní úpravu byl poskytnut příspěvek podle § 35 vyhlášky č. 182/1991 Sb.
-	u motorového vozidla, na jehož provoz pobírá osoba oprávněná nebo osoba společně posuzovaná příspěvek na provoz motorového vozidla podle § 36 vyhlášky č. 182/1991 Sb. 
     
*/ doložte smlouvy, nabývací listiny nebo výpis z katastrálního úřadu

V Praze dne ……………………	                                            ……………………………………………
										podpis žadatele nebo osoby společně posuzované