Městská část Praha 5, Úřad městské části, odbor sociální    			                                                 
Sídlo úřadu: nám. 14. října 4/1381,  150 22 Praha 5
Pracoviště odboru: Plzeňská 115/314, 150 00 Praha 5 
	…………………………………….
	datum podání žádosti – vyplní OSO
ŽÁDOST
o příspěvek na provoz motorového vozidla - na kalendářní rok 2009 podle § 36 odst. 1 písm. a), b), c),  vyhl. MPSV ČR č. 182/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů

Příjmení a jméno vlastníka (provozovatele) motor. vozidla - žadatele:

..................................................................................................................................................................................

datum narození...................…………   Rodné číslo .........................................                      občan ČR ano - ne *)

Trvale hlášen(a) PRAHA 5......................................................................................................................................

PSČ................................ číslo OP ........................................................ tel.: ...........................................................
 
Kontaktní adresa pro doručování............................................................................................................................. 

Žadatel  prohlašuje, že je - není *) poživatelem důchodu vojáka z povolání ani jeho rodinným příslušníkem.

Tovární značka motor.vozidla, typ ......................................... Registrační značka (SPZ) .....................................

číslo vel.tech.průkazu .......................................................  vystaven na Vás dne...................................................

Poslední tech. kontrola od …………...................  do.............................................

U podnikatelů: vozidlo je-není* zahrnuto do obchodního majetku a určeno k podnikání. Pokud ano, nutno doložit knihu jízd s daňovým přiznáním.

Mimořádné výhody – průkazka II. st.(ZTP) - III. st.(ZTP/P) * datum vzniku ............pís.přílohy  č.2 ...................

číslo ........................... od data ...................................... vydáno Úřadem v ..........................................................

platnost průkazky do ....................................................

Mimořádné výhody byly - nebyly *) této osobě přiznány z důvodu praktické nebo úplné hluchoty.

__________________________________________________________________________________________

Uvedeným vozidlem budu pravidelně dopravovat osobu blízkou: 

Příjmení a jméno...........................................................................................datum narození .................................

rodné číslo ............................................ čís. OP ..............................................                      občan ČR ano-ne *)

Trvale hlášen(a) .....................................................................................................................................................

PSČ ..............................................                  telefon ..................................................

který(á) je mým (mou) manželem, manželkou,synem,dcerou, bratrem, sestrou, otcem, matkou, babičkou,dědečkem,jinou osobou blízkou - uveďte vztah k osobě *.....................................................................

který je držitelem mimořádných výhod II. st.(ZTP) - III. st.(ZTP/P)*  datum vniku.............. pís.přílohy č.2 .........

číslo .........................................od data ................................. vydáno Úřadem v ....................................................

platnost průkazky do ...............................
Mimořádné výhody byly - nebyly *) této osobě přiznány z důvodu praktické nebo úplné hluchoty.

Je nějaká změna oproti minulému roku? (TK, jiné auto, kontrola mim.výhod atd.)        ANO - NE *)

     Zavazuji se, že
a) vrátím poměrnou část vyplaceného příspěvku v případě, že přestanu plnit podmínky pro přiznání příspěvku,
b) ohlásím nejpozději do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro trvání nároku na příspěvek (změna vlastníka motorového vozidla, odnětí mimoř. výhod dopravované osobě, ukončení pravidelné dopravy motor. vozidlem např. z důvodu nepojízdnosti nebo krádeže vozidla, ukončení platnosti tech. průkazu, dlouhodobý pobyt dopravované osoby v nemocnici apod. - § 107 odst. 1,2 zák. č. 100/1988 Sb. v platném znění)

     Žadatel bere na vědomí, že
- k žádosti je nutné předložit občanské průkazy žadatele a dopravované osoby, průkazku ZTP (ZTP/P) dopravované osoby, velký technický průkaz, doklady, kterými lze prokázat blízkost dopravované osoby (rodný list, oddací list apod.), u dětí pravidelnou dopravu, plná moc,
u nesvéprávných určení opatrovníka, hlášení trvalého pobytu.

Prohlašuji, že jsem byl seznámen s tím, že podle ustanovení § 36 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, je správní orgán povinen dát mi možnost vyjádřit se před vydáním rozhodnutí k jeho podkladu i ke způsobu zjištění, případně navrhnout doplnění. 

S podklady pro rozhodnutí jsem seznámen(a) a navrhuji - nenavrhuji* jejich doplnění. Řízení ve věci příspěvku na provoz motorového vozidla bylo zahájeno dnem podání žádosti .......................................................

Datum .................................................podpis žadatele.............................................................................................

Vyplní zdravotně postižená osoba, která má být dopravována (děti od 16 let):

Souhlasím s tím, aby příspěvek na provoz motorového vozidla z důvodů mé pravidelné dopravy ve výše uvedeném období byl přiznán panu(paní)

 ......................................................................................................................................(jméno a příjmení žadatele)

     Prohlašuji, že jsem nepožádal(a) na výše uvedené období o příspěvek na provoz motorového vozidla, ani jsem neurčil(a) jinou osobu blízkou, které by příspěvek mohl být přiznán.
Zároveň prohlašuji, že nepobírám příspěvek na individuální dopravu.

.........................................................................
Podpis osoby, pro jejíž pravidelnou dopravu
má být motorové vozidlo používáno

Údaje překontrolovala oprávněná úřední osoba : ...................................

*) nehodící se škrtněte