Žádost o poskytnutí informace
(dle zákona č. 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím)

Žadatel:……………………………………………………………………………………
(jméno a příjmení, u právnické osoby název společnosti)
Adresa(sídlo):…………………………………………………………………...........……………. 
…..……………………………………………………………………………….........…………….
Telefon:……………....…………….                      e-mail:…………………..........………………
žádá odbor …………………………………...........................................…... ÚMČ Prahy 5     
                  (vyplňte pouze v případě, že je Vám známo, který odbor je příslušný k podání informace)        
o poskytnutí informace (charakteristika): .…………..............……………………………………...
……………………………………………………..........………………………………………….
……………………………………………………...........………………………………………….
……………………………………………………...........………………………………………….
………………………………………………………..........……….……………………………….
……………………………………………………..........…….…………………………………….
……………………………………………………...........………………………………………….

způsob poskytnutí informace: (vyznačte zvolený způsob)	
a) 	zaslat na adresu       ano / ne 
 adresa (pokud se liší od adresy žadatele) ....................................................................................... 
b) 	zaslat e-mailem       ano / ne    .
c) 	k osobnímu vyzvednutí v informačním středisku, Štefánikova 13,15, Praha 5.              ano / ne
d) 	k osobnímu vyzvednutí v informačním centru Barrandov, Krškova 807, Praha 5.         ano / ne

........................................................................

                            podpis  

Převzal:...................................................................Dne:...............................................................................

Pozn.: V případě, že je žádost nesrozumitelná, není zřejmé, jaká informace je požadována, nebo je žádost formulována příliš obecně,  bude  žadatel ve stanovené lhůtě vyzván, aby ji upřesnil. V případě, že ji neupřesní do 30 dnů, bude  rozhodnuto o jejím odmítnutí.

Po zpracování informace může být žadatel vyzván k  úhradě nákladů vynaložených na zpracování a poskytnutí informace. Po provedení  úhrady bude požadovaná informace, včetně příloh, poskytnuta způsobem, který žadatel uvedl v žádosti.